Capire il dolore neuropatico: l’intervista a Gianpiero Capra

Nel campo della fisioterapia moderna, parlare di dolore neuropatico e di sistema nervoso autonomo significa entrare in una delle aree più complesse e in evoluzione della pratica clinica. Non si tratta più solo di riconoscere un danno neurologico, ma di saper integrare valutazione clinica, conoscenze neurofisiologiche e ragionamento decisionale in un processo strutturato e consapevole. Ne parliamo con Gianpiero Capra, docente e formatore, che ci accompagna in una riflessione sul valore della formazione post-laurea, sull’incontro tra scuola italiana e approcci internazionali e su come cambia oggi il modo di osservare e trattare il sistema nervoso nella gestione del dolore persistente.

In attesa del suo corso Valutazione avanzata e trattamento di neuropatie, dolore neuropatico e sistema nervoso autonomo che lo vedrà in cattedra, ecco la sua intervista.

Dal suo osservatorio come docente in ambito universitario e formativo, quali sono le principali differenze che nota tra l’approccio italiano e quello internazionale nella valutazione del dolore neuropatico?

In realtà il tema non credo che sia Italia VS Estero. Trovo che sia più una questione di aggiornamento e formazione post-laurea. In Italia è assolutamente normale trovare colleghi ottimamente formati al pari con lo stato dell’arte. La vera sfida oggi riguarda l’integrazione delle competenze: saper unire l’esame neurologico classico, che valuta l’integrità neurale, con approcci più sofisticati come la valutazione della meccano-sensibilità del sistema nervoso e l’assessment della funzionalità del sistema nervoso autonomo. Questo è esattamente ciò che proponiamo nel nostro percorso formativo: un approccio integrato che parte dalle basi solide della neurologia clinica per arrivare a tecniche avanzate di valutazione e trattamento che tengano conto della complessità della funzionalità del sistema nervoso all’interno della esperienza biopsicosociale.

Lavorando a stretto contatto con un docente di caratura internazionale come il Dr. Van Griensven, quali competenze cliniche vede maggiormente svilupparsi nei professionisti italiani che partecipano a percorsi di formazione avanzata rispetto al panorama europeo?

Ho incontrato decine di docenti internazionali, ma devo dire che vedere Hubert in azione mi ha veramente colpito, sia per il metodo di studio sia per l’approccio alla didattica. Una delle sue attività è quella di editor per importanti testi di fisioterapia, tra cui il fondamentale “Pain: A Textbook for Health Professionals” pubblicato da Elsevier. Il suo approccio metodico e preciso alla ricerca dei dettagli importanti l’ho ritrovato nelle sue lezioni.

A noi italiani questo approccio dà moltissimo. È un modo di vedere la struttura del ragionamento clinico a cui non siamo sempre abituati. Ho sentito per la prima volta parlare di test meccanici specifici per il sistema nervoso nel 2007 con Michael Shacklock, e poi a Perth con Toby Hall e Kim Robinson ho studiato un modo semplice di integrare la valutazione neurodinamica. Con David Butler, Irene Wicki e Lorimer Moseley ho poi approfondito la visione biopsicosociale. Ma quando ho incontrato Hubert ho visto come l’intera valutazione del sistema nervoso – dall’integrità neurale, alla meccano-sensibilità, fino alla funzione autonomica – possa diventare molto precisa e soprattutto strettamente correlata alla fisiologia e fisiopatologia.

Nel corso che stiamo sviluppando insieme, Hubert porta un approccio segmentale molto preciso nella valutazione del sistema nervoso autonomo, utilizzando modelli esplicativi basati sui riflessi viscero-somatici e somato-simpatici. Entrare in contatto con una visione così precisa e metodica – noi italiani così abituati a dare spazio all’intuizione e alla creatività – ci aggiunge una dimensione alla valutazione e al trattamento che ci arricchisce moltissimo nella pratica quotidiana. Impariamo a strutturare il processo decisionale clinico in modo più rigoroso senza perdere la capacità di personalizzare l’intervento sul singolo paziente.

Il sistema nervoso autonomo è ancora poco esplorato nella pratica clinica quotidiana: in quali Paesi si stanno registrando le evoluzioni più interessanti sul piano clinico e della ricerca?

Il sistema nervoso autonomo rappresenta davvero una delle frontiere più affascinanti della fisioterapia contemporanea. Per anni è stato un territorio considerato quasi esclusivo della medicina e dell’osteopatia, ma oggi sappiamo che possiamo influenzarlo significativamente con le nostre tecniche manuali e con l’educazione del paziente.

La ricerca più avanzata viene sicuramente dalla Germania e dai Paesi anglosassoni. In Germania e in Olanda esiste una lunga tradizione di trattamento del tessuto connettivo e di approccio segmentale al sistema nervoso autonomo che affonda le radici nelle riflessologie del secolo scorso. Nei Paesi anglosassoni, invece, la ricerca si è concentrata molto sulla comprensione dei meccanismi fisiologici sottostanti. Uno dei testi più illuminanti in questo senso è quello di Wilfrid Jänig “The Integrative Action of the Autonomic Nervous System: Neurobiology of Homeostasis” pubblicato da Cambridge University Press nel 2022. Jänig descrive in modo magistrale come il sistema nervoso autonomo non sia semplicemente un sistema di risposta automatica, ma un complesso network integrativo che regola l’omeostasi attraverso circuiti riflessi spinali e sovraspinali.

Nel nostro corso con Hubert integriamo queste due tradizioni. Da una parte l’approccio più empirico europeo continentale – che io stesso applico da anni utilizzando tecniche come il trattamento del diaframma, il massaggio connettivale, l’agopressura e il trattamento del nervo vago – dall’altra la comprensione fisiopatologica che Hubert porta, basata proprio sui lavori di Jänig e altri neurofisiologi. Hubert ha sviluppato un processo clinico strutturato che parte dalla valutazione soggettiva dello stato di arousal generale e della funzione degli organi, passa attraverso l’esame delle zone del tessuto connettivo e della sensibilità dei segmenti spinali, e arriva al trattamento che utilizza i riflessi somato-simpatici per influenzare specifici organi o parti del corpo.

Quello che rende questo approccio particolarmente interessante è che combina tecniche che mirano a spostare l’attività autonomica generale da un bias simpatico verso uno parasimpatico – come il rilassamento, la gestione dello stress, il lavoro sul respiro – con interventi più specifici e segmentali. Per esempio, possiamo trattare l’indigestione o la cattiva circolazione ai piedi lavorando sui segmenti spinali corrispondenti. È un approccio che finalmente dà un razionale fisiopatologico plausibile a tecniche che molti di noi applicavano perché “funzionavano”, ma senza una chiara comprensione dei meccanismi sottostanti.

Secondo la sua esperienza, quali sono oggi le competenze indispensabili per un fisioterapista che voglia lavorare in un contesto clinico realmente internazionale nel campo delle neuropatie e del dolore persistente?

Oggi un fisioterapista è immerso in un mondo di informazioni spesso divergenti e contrastanti. Quando ero un giovane fisioterapista assetato di conoscenze era tutto più facile. Nel nostro mondo c’erano pochi guru riconosciuti da tutti e quello che ci raccontavano era la nostra verità. Poi tutto è cambiato e il movimento EBM ha radicalmente cambiato il panorama. Posso indicare alcune competenze base:

• Conoscere bene l’inglese: bisogna essere autonomi nella ricerca delle informazioni. La maggior parte della letteratura di qualità è in inglese e non aspettare le traduzioni è fondamentale.
• Saper usare bene le banche dati di letteratura scientifica e adesso le applicazioni AI per la ricerca e la sintesi della letteratura. PubMed, PEDro, Cochrane Library devono diventare strumenti quotidiani.
• Nello specifico, esistono alcuni testi fondamentali che a oggi non sono stati tradotti, che permettono di avere una buona base teorica solida:
  • Uno l’ha scritto Hubert: van Griensven, H., & Strong, J. (Eds.). (2022). Pain: A Textbook for Health Professionals. Elsevier Health Sciences. Questo testo offre una visione completa e aggiornata del dolore da una prospettiva multidisciplinare.
  • L’altro è fondamentale per l’approccio pratico: Barnard, K., & Ryder, D. (Eds.). (2023). Petty’s Principles of Musculoskeletal Treatment and Management. Elsevier Health Sciences. Qui si trova la base del ragionamento clinico in ambito muscoloscheletrico.
  • Per chi vuole approfondire la neurofisiologia del sistema nervoso autonomo, il testo di Jänig, W. (2022). The Integrative Action of the Autonomic Nervous System: Neurobiology of Homeostasis. Cambridge University Press, è imprescindibile.
• Poi bisogna saper valutare il paziente e avere uno schema preciso oltre che personale di valutazione, e qui servono i corsi di formazione avanzata. Passare alcuni giorni in contatto con docenti adeguatamente preparati permette di imparare a tradurre in pratica tutto quello che si è studiato. Nel nostro corso, ad esempio, integriamo l’esame neurologico classico con la valutazione neurodinamica e l’assessment del sistema nervoso autonomo in un processo clinico coerente e replicabile. È questa capacità di integrare conoscenze teoriche, evidenze scientifiche e competenze pratiche che fa la differenza nella gestione delle neuropatie e del dolore persistente. Bisogna saper passare fluidamente dalla valutazione dell’integrità neurale, alla meccano-sensibilità, fino alla funzione autonomica, adattando il ragionamento clinico alle diverse esigenze del paziente. Questo richiede conoscenze e abilità cliniche, ma lascia anche grande spazio alla creatività.

C’è un modello formativo o universitario straniero che ritiene particolarmente avanzato o ispirante per lo sviluppo della formazione in ambito neuro-muscoloscheletrico in Italia?

Esistono molti modelli formativi. Negli ultimi 15 anni ho insegnato nel Corso di Laurea in Fisioterapia in SUPSI in Svizzera ed è stata una esperienza importante. In quel corso abbiamo sviluppato un modello di docenza che porta all’autonomia e alla responsabilizzazione dello studente per renderlo un professionista autonomo e capace di auto-aggiornarsi, avendo chiara la dimensione di lifelong learner.

Questo approccio è quello che cerco di applicare anche nei percorsi di formazione continua: non trasferire semplicemente tecniche, ma costruire un processo di ragionamento clinico che il professionista possa poi applicare autonomamente. Nel corso sul sistema nervoso periferico e autonomo che proponiamo, ad esempio, non ci limitiamo a mostrare test e tecniche, ma lavoriamo sul processo decisionale: come i dati dell’anamnesi informano la scelta dell’esame fisico, come i risultati dell’esame guidano la selezione del trattamento, come il feedback del paziente modifica l’approccio. È questo clinical reasoning strutturato che rende il professionista davvero autonomo.

Il modello svizzero ha un limite importante: costa molto, servono molte aule per fare lavori con piccoli gruppi, servono molti docenti molto preparati. Non è un modello facilmente esportabile. In Italia esistono ottimi corsi di Laurea e ottimi Master di primo livello in Fisioterapia Muscoloscheletrica. Attualmente sono stato coinvolto in uno di questi master a Foligno per l’Università di Perugia e tocco con mano l’alto livello di preparazione degli altri docenti e degli studenti che partecipano al Master. I modelli culturali sono diversi ma il risultato è ottimo. I cittadini italiani sono in ottime mani, da quello che posso vedere dal mio osservatorio personale. E con i percorsi di formazione avanzata come quello che stiamo proponendo, possiamo continuare ad alzare l’asticella della qualità clinica.