Il controllo motorio e il ragionamento clinico per la gestione del dolore muscoloscheletrico: intervista a Paolo Leone

Comprendere i meccanismi del dolore, orientare il ragionamento clinico e integrare approcci terapeutici diversi: sono questi i punti chiave dell’intervista a Paolo Leone, docente della FAD Introduzione al Controllo Motorio e Riequilibrio Muscolare e del corso residenziale che si svolgerà in autunno a Padova. Un approfondimento che aiuta a superare semplificazioni e falsi miti – come quello della “postura corretta” – per adottare una prospettiva basata sulle evidenze e immediatamente applicabile nella pratica clinica, dalla lombalgia al dolore di spalla.

Nel trattamento dei disordini muscoloscheletrici, qual è l’errore più frequente che vede oggi tra i fisioterapisti?
Come ho scritto nell’introduzione a questa FAD, i disordini muscoloscheletrici sono problematiche complesse, e occorre conoscere molte modalità terapeutiche differenti per affrontare le tante sfaccettature che presentano. Purtroppo alcuni colleghi non la pensano così e sostengono la netta prevalenza di alcuni approcci terapeutici rispetto a tutti gli altri. 

Attenzione, non è un atteggiamento peculiare di questi tempi, perché era così anche 30 anni fa quando iniziai i primi passi in questa meravigliosa professione. Ricordo perfettamente le estenuanti discussioni su quanto un metodo (allora si parlava di metodi) fosse decisamente più efficace di un altro. Probabilmente questo modo un po’ manicheo di vedere le cose è insito nella natura umana e non sparirà mai.

Nello specifico odierno assistiamo soprattutto ad una conflittualità tra chi sostiene interventi “hands off” e chi “hands on”. Succede spesso di leggere bisticci tra colleghi fautori dell’esercizio terapeutico (“hands off”) come intervento di elezione o addirittura come unico tipo di intervento utilizzabile rispetto ad altri, in particolar modo rispetto alla terapia manuale (“hands on”).

In realtà sono entrambi due strumenti validissimi ed è davvero un peccato privarsi della possibilità di utilizzo di uno dei due. Tra l’altro la letteratura sostiene e suggerisce proprio il ricorso ad entrambi. Cito a titolo di esempio 2 revisioni sistematiche che ho analizzato recentemente:
– Narenthiran P, et al. Does the addition of manual therapy to exercise therapy improve pain and disability outcomes in chronic low back pain: A systematic review. J Bodyw Mov Ther. 2025
– Liu S, et al.. Efficacy of manual therapy on shoulder pain and function in patients with rotator cuff injury: A systematic review and meta-analysis. Biomed Rep. 2024

Lei insiste molto sull’identificazione dei “meccanismi del dolore prevalenti”. In che modo questo passaggio cambia concretamente l’impostazione del percorso riabilitativo?
La modalità di approccio che utilizziamo con un paziente che presenta un meccanismo dei sintomi a prevalenza nocicettiva-meccanica è completamente differente da quella messa in atto con il paziente prevalentemente nociplastico. Cambia il linguaggio utilizzato, il carico e la frequenza degli esercizi, la gestione dei “flare up”, la spiegazione della percezione del “dolore” (PNE, PIP), cambiano gli obiettivi terapeutici di risoluzione parziale/totale dei sintomi, etc.

Per questa ragione è fondamentale cercare sin da subito di comprendere quale sia il meccanismo del dolore prevalente nel sintomo lamentato dal paziente. Per tale importanza, i “meccanismi del dolore” è il primo argomento affrontato nella FAD e anche nel Corso in presenza. 

Va detto che l’inquadramento del meccanismo prevalente non è un compito sempre facile perché la realtà è piena di “grigi”, cioè di quadri in cui i domini nocicettivo, neuropatico e nociplastico si sovrappongono.

L’approccio di Controllo Motorio è indirizzato prevalentemente ai pazienti nocicettivi/meccanici, anche se devo dire, per onestà, che molti discenti, negli anni mi hanno rivelato di utilizzare buona parte dei suggerimenti dati durante il corso, anche con i pazienti in cui la sensibilizzazione centrale è decisamente rilevante, e con ottimi risultati.

Il Controllo Motorio viene spesso percepito come un approccio “teorico”. Quali strumenti pratici fornisce invece ai colleghi per applicarlo già dal giorno successivo nella gestione di lombalgia e dolore di spalla?

È vero quanto Lei afferma, e se devo trovare una giustificazione a tale percezione diffusa, mi viene da associarla ad una precisa fase storica della lunga storia del controllo motorio, la pubblicazione, nel 1999, del libro “Esercizi Terapeutici per la stabilizzazione lombopelvica: un approccio di Controllo Motorio per il trattamento e la prevenzione del mal di schiena”. Raccoglieva i lavori e le pubblicazioni di tre validissimi fisioterapisti australiani: Paul W. Hodges, Carolyn Richardson e Julie Hides, ed ebbe un’enorme diffusione. In quegli anni se si parlava di approccio EBM al LBP, non si poteva che menzionare questo libro. Il loro programma terapeutico prevedeva il reclutamento a basso carico dei muscoli profondi della colonna vertebrale (principalmente trasverso e multifido), l’inserimento di tali muscoli prima in esercizi specifici, e poi nelle attività funzionali.

Ebbi la fortuna di lavorare in Inghilterra all’inizio degli anni 2000 e ricordo come non esistesse reparto di fisioterapia che non avesse abbondanza di “Stabilizer Pressure biofeedback”, indispensabile strumento per il recupero del “core”.

Era un approccio con un corposo razionale teorico e dall’applicazione complessa, sia per il terapista che per il paziente, e probabilmente la percezione odierna di un approccio “troppo teorico” è uno strascico di quei tempi. 

In realtà gli studi successivi smontarono progressivamente molto di quel costrutto e la “pietra tombale” fu definitivamente posta con le due revisioni Cochrane del gennaio e febbraio 2016 che sentenziarono che gli esercizi di controllo motorio non mostrano benefici superiori ad altre forme di esercizio nel LBP acuto e cronico.

Forse, a perpetrare la percezione di tanta teoria e poca/difficile applicabilità, contribuiscono anche alcuni corsi attuali che ancora inseriscono nei loro programmi l’insegnamento dell’attivazione (isolata?) del trasverso dell’addome e del multifido profondo per i pazienti con LBP come da indicazioni del 1999, come se le ricerche successive non fossero mai state realizzate.

Per ovviare a tale “damnatio memoriae”, questo corso parte proprio da casi clinici reali presentati in foto e video, che ciascun discente, guidato dal “Diagramma di valutazione e trattamento”, deve risolvere. Paziente dopo paziente (16 nel solo modulo lombare!) il discente acquisisce una progressiva dimestichezza con gli strumenti suggeriti ed è pronto ad applicarli in sicurezza dal giorno successivo al corso.

Della storia del concetto di controllo motorio, di come è nato, si è sviluppato e modificato nei decenni, ne parlo nella parte finale della FAD. Un viaggio interessante nella nostra storia.

Nel corso affronta anche il tema dei falsi miti in fisioterapia come il concetto di “postura corretta”. Quanto è importante oggi sviluppare uno spirito critico, e quanto ci aiuta in questo la letteratura?
Lo spirito critico deve accompagnarci per tutta la vita e gli studi scientifici ci aiutano a mantenere viva tale criticità. Uno dei capisaldi della scienza è la riproducibilità dei risultati, che prevede che quanto affermato in uno studio, possa essere replicato con esiti identici in sperimentazioni successive. Questo cardine della razionalità ha portato alla cancellazione di ciò che per anni abbiamo percepito come certezza p.e. i muscoli profondi del tronco dei quali abbiamo parlato prima oppure la perdita del valore predittivo del “vertical jump landing” per le rotture non traumatiche di LCA sostenuta dagli studi di Hewett 2005 e Paterno 2010 e “smontata” dagli studi successivi (Cronstrom 2020, Romero-Franco 2020, ma soprattutto Nilstad 2021).

La riproducibilità dei risultati non ha provocato solo terremoti ma anche conferme, come il corposo sostegno di letteratura per l’utilizzo di plantari nel dolore femoro-rotuleo associato a piede piatto (Linee guida APTA 2019, Braga 2020, “Best Practice Guide 2024 – Neal et al.) – parliamo ampiamente di entrambi gli argomenti nel modulo Arto Inferiore.

Proprio sul caposaldo della riproducibilità si è frantumato il concetto di “postura corretta” al quale Lei fa menzione. Lo studio di Slater 2019 p.e. afferma perentoriamente che nonostante le convinzioni ancora diffuse, non ci sono prove evidenti che evitare una postura scorretta prevenga la lombalgia, e che una perdita della fisiologica curvatura del rachide sia associata a sintomi. A identiche conclusioni giungono molti altri studi (Herrington 2011, Laird 2014, Swain 2020). Tutti questi studi vengono mostrati e discussi nella FAD.

Per quali ragioni un fisioterapista dovrebbe investire 5 ore in questo aggiornamento? Quali competenze chiave, che prima non aveva pienamente strutturato, porterebbe a casa?

Come recita il titolo di questa FAD, e cioè “Introduzione al Controllo Motorio e Riequilibrio Muscolare”, il primo obiettivo è quello di permettere al partecipante di scoprire in che cosa consiste l’approccio di “Controllo Motorio”, uno strumento terapeutico che non può assolutamente mancare nella formazione del professionista che si occupa di pazienti con dolori muscoloscheletrici.  

Nelle 5 ore della FAD il discente:
– Imparerà ad indagare quali sono i “meccanismi del dolore prevalenti” nel sintomo lamentato dal paziente, uno screening fondamentale nell’impostazione del percorso terapeutico, come già detto precedentemente.
– Apprenderà come effettuare la raccolta dati del paziente, comprendendo in particolare l’importanza e il ruolo dei fattori aggravanti/allevianti la sintomatologia.
– Apprenderà come utilizzare un approccio valutativo e di trattamento EBM le cui basi sono il “Ragionamento clinico” e il “Patient Response Method” (C. Cook, E. Hegedus 2007-2025)
– Sperimenterà l’applicazione pratica dell’approccio di Controllo Motorio su alcuni casi clinici di dolore lombare e di dolore di spalla, e questo permetterà al discente di diventare confidente con questa proposta di trattamento.
– Conoscerà il punto di vista della letteratura sul concetto di “postura fisiologica” e di “movimento fisiologico”, scoprirà inoltre l’influenza delle mode del momento (alle quali anche la fisioterapia non è immune)
– Scoprirà la complessità dei concetti dell’“architettura muscolare” che cerca con fatica di comprendere e spiegare le regole della chinesiologia muscoloscheletrica.

Insomma una FAD consigliata, dalla quale si esce arricchiti, con strumenti, punti di vista e spunti in più, tutti spendibili nel lavoro quotidiano.
Vai al corso FAD: www.sinergiaesviluppo.it/prodotto/introduzione-al-controllo-motorio-e-riequilibrio-muscolare

La formazione residenziale, prevista nella stupenda cornice del Galzignano Resort (Padova) il 17-18 ottobre e 12-13 dicembre 2026, sarà la prima parte del corso completo per fisioterapisti che non può mancare nella formazione del professionista che si occupa di pazienti con dolori muscoloscheletrici dal titolo: “Controllo Motorio e Riequilibrio Muscolare. Modulo Lombare e Arto Inferiore“.